Bệnh Án Chấn Thương Cột Sống

II. Phần bệnh sử:

Trước lúc NV:

Cách nhập viện 2 giờ Bn đang nhậu tại công trình xây dựng nhà ở QTân Bình, BN đi ra ngoài và sụp miếng gỗ té từ lầu 2 xuống lầu 1, Sau khi té BN không nhớ gì hết, BN được đưa đến BV Trưng Vương với chẩn đoán đa chấn thương => chuyển Khoa cấp cứu BVND 115

Diễn tiến từ lúc NV đến lúc phẫu thuật:

– Sinh hiệu:mạch 88l/p , huyết áp 120/70 mmHg, nhiệt độ 37, thở 21l/p.

Bạn đang xem: Bệnh Án Chấn Thương Cột Sống

– BN lơ mơ, tiếp xúc kém

– Âm phế bào phổi T giảm, vết thương ngực T khoảng 1cm ở đường trung đòn T

– Tràn khí dưới da nhẹ ngực T

– Tim đều, 2 hố thận không đau

– Phù nề 2 gót chân.

Sau 1h theo dõi:

– BN lơ mơ, khó tiếp xúc, da niêm tái, thở bụng, sưng 2 gót chân.

Cận lâm sàng:

– CT đốt sống cổ: không thấy gãy xương, không thoát chèn ép tủy, không thấy khối chiếm chỗ

– CT scan cột sống thắt lưng: vỡ xẹp L1, có mảnh xương thoát ra thành sau chèn vào ống sống độ 1cm

*
*
*
*
*
– X quang chậu: gãy ngành dưới x.mu phải
*
– CR tim phổi thẳng: khí trong mô mềm thành ngực T, TKMP T
*
– X quang gót: gãy nhiều mảnh gót 2 bên
*
*
– CR cột sống thắt lưng: gãy thân đốt sống L1
*
– Siêu âm: TDMP trái lượng ít

– Sinh hóa máu: 22h: BC 10.05k/uL Neu:7.83k/uL(77.9%)

*
23h: BC 23.61k/uL Neu:18.99k/uL(80.4%)
*
 III. Chẩn đoán trước mổ: Đa chấn thương/ tràn khí và tràn máu màng phổi (T)/vết thương ngực T/ gãy cột sống TL L1/ gãy xương gót 2 chân

 IV. Tường trình cuộc mổ:

– BN nằm ngửa, tê tại chỗ

– Rạch da 2,5 cm đường liên sườn 5 đường nách giữa T

– Tách vào khoang màng phổi thấy có ít màu và khí thoát ra

– Đặt ống dẩn lưu 32F vào khoang màng phổi T

– Thoát màu chậm, thoát ra 200ml máu không đông

– Cố định ODL, khâu vết thương ngực

V. Chẩn đoán sau mổ: Đa chấn thương/ tràn khí và tràn máu màng phổi (T)/vết thương ngực T/ gãy cột sống TL L1/ gãy xương gót 2 chân

 VI. Diễn tiến hậu phẫu :

– Sau mổ 3h: bình dẫn lưu ra khoảng 1l máu, thay bình dẫn lưu khác

– Ngày 16/11: BN tỉnh, không sốt, tự thở oxy bằng mũi được, bình dẫn lưu không ra dịch hay máu thêm, mức dịch trong bình chuyển động theo nhịp thở.Tim đều rõ, phổi thông khí tốt. BN cử động được tứ chi. Điều trị: pantoloc, glucose 5%, lactate ringer, pactum

– ngày 17/11: BN tỉnh, không sốt, tự thở, âm phế bào nghe được 2 bên, Hct34,4 %, dẫn lưu hoạt động, có thêm ít dịch chảy ra. Điều trị: pactum, ultracet, mabic, mucosta, vit C

– ngày 18/11: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt, cử động được 2 chân, phổi nghe được 2 bên. Điều trị: pactum, ultracet, mabic, mucosta, vit C

– Khám toàn thân : BN tỉnh nhưng vẫn còn đau, yếu, tiếp xúc khá, môi không khô, lưỡi sạch, không sốt, da niêm hồng.

– Sinh hiệu: mạch 84 l/p, huyết áp 110/80 mmHg, thớ 20l/p, nhiệt độ 37.5

– Khám ngực: Ngực cân đối, di động kém theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, BN thở khí trời.

Tim đều, T1T2 rõ.

Ngực trái khu vực cơ ngực lớn sờ được nhiều ổ tụ khí dưới da.

Rì rào phế nang nghe rõ ở bên P, bên T nghe kém do có nhiều ổ tràn khí, nghe ở bên rõ hơn.

Phổi gõ trong

– Khám bụng: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không chướng, không sẹo mổ cũ

bụng mềm, ấn không điểm đau khu trú

Gõ trong khắp bụng, nhu động ruột 5 l/p

– Khám các hệ cơ quan khác: không phát hiện bất thường

– Cơ xương khớp: chân BN còn đau, tứ chi vẫn cử động được, cảm giác 2 chân tốt, không điểm đau xương sườn.

– Khám ống dẫn lưu: Ống dẫn lưu đã hết hoạt động, không thấy dịch di chuyển khi BN thở và ho, bình dẫn lưu chưa thay kể từ 16/11, chứa 500 ml dịch lẫn máu, có ít bọt, lượng dịch ban đầu là 450ml.

Xem thêm: Những Lời Cảm Ơn Sinh Nhật Ý Nghĩa Nhất Gửi Tới Người Thân, Bạn Bè

*
– Khám chân ống DL: không rỉ dịch ra băng, không tuột ODL, không viêm tấy vùng xung quanh chân ODL

 IX. Đặt vấn đề

BN bị đa chấn thương, hậu phẫu ngày thứ 4 đặt dẫn lưu màng phổi T, hiện có những vấn đề sau:

– Bn không sốt, tổng trạng mệt mỏi, thở bụng, vận động độ 1(chưa ngồi dậy được), không nhiễm trùng vết mổ.

– Ngực: Tràn khí dưới da thành ngực trái

– Cột sống: gãy đốt sống L1, có mảnh xương chèn vào ống tủy.

– Xương mu: gãy ngành dưới xương mu phải.

– Xương gót: gãy xương gót 2 bên,đã được bó bột đến gối.

– Không yếu liệt, không mất cảm giác chi dưới.

X. Chẩn đoán

Hậu phẫu ngày thứ 4 BN đặt dẫn lưu màng phổi trái do tràn dịch tràn khí màng phổi T. Chẩn đoán sau mổ: đa chấn thương/ tràn khí và tràn máu màng phổi (T)/vết thương ngực T/ gãy cột sống TL L1/ gãy xương gót 2 chân. Tình trạng hiện tại BN ổn, còn mệt, không có dấu hiệu nhiễm trùng và biến chứng sau mổ.

Biện luận lâm sàng

Hậu phẫu ngày thứ 4 BN nam 18 tuổi, với chẩn đoán sau mổ: đa chấn thương/ tràn khí và tràn máu màng phổi (T)/vết thương ngực T/ gãy cột sống TL L1/ gãy xương gót 2 chân. Qua thăm khám thấy hiện tại BN còn mệt, đau vết mổ, tràn khí dưới da ngực T, vận động độ 1 nhưng hô hấp tốt không co kéo cơ hô hấp phụ, tứ chi vận động cảm giác tốt. Dẫn lưu đã ngưng hoạt động, BN không có HC mất máu cấp, không bị liệt chi dưới, không có dấu nhiễm trùng.

Đánh giá tình trạng BN hiện nay là ổn, phổi BN đã nở tốt ( bằng chứng là đã nghe được âm phế bào ở phổi T gần bằng với bên phải và BN ko gặp khó khăn trong hô hấp) nên vấn đề tràn khí tràn máu của BN đã tạm được giải quyết. tuy nhiên, do BN bị đa chấn thương, xương bị gãy nhiều nơi, nên việc chăm sóc sức khỏe bệnh nhân là 1 vấn đề lớn. BN bị gãy xương mu và xương gót cộng thêm cột sống L1 đã bị gãy, có mảnh xương chèn vào tủy nên vận động BN sẽ bị ảnh hưởng rất lớn. Những biến chứng sẽ xảy ra như là BN sẽ bị viêm phổi do nằm lâu, lại khó cho BN xoay chuyển tư thế, BN vẫn chưa ho khạc được. BN có thể sẽ bị thuyên tắc phổi do huyết khối TM sâu ở chi dưới do nằm lâu. Ngoài ra BN cũng có thể bị nhiễm trùng ngược dòng từ ống dẫn lưu.

Cột sống L1 bệnh nhân bị gãy nhiều mảnh, có mảnh đe dọa tổn thương tủy, nên phải điều trị phẫu thuật để giải quyết đốt sống bị tổn thương, đây mới là vấn đề chính để bảo tốn chức năng tủy sống cho BN sau này.