Bệnh Án Chuyển Dạ Đẻ Thường

Liên kết webĐại học tập Duy TânTuyển sinc 2014WHOTạp chí Y học Thực hành - Bộ Y tếCỤC KHOA HỌC CÔNG NGHỆ & ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾHỘI ĐIỀU DƯỠNG VIỆT NAMĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNHĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾĐẠI HỌC Y HÀ NỘIĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINHĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCHTẠPhường CHÍ SỨC KHỎE & ĐỜI SỐNG – BỘ Y TẾTẠPhường. CHÍ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINHY KHOA VIỆT NAMTẠPhường CHÍ Y HỌC DỰ PHÒNG
*
*
*

 

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ tên BN: ( viết in hoa)

2. Tuổi:

3. Giới tính:

4. Dân tộc:

5. Khoa: Số buồng: Số giường:

6. Nghề nghiệp:

9. Ngày vào viện: (viết rõ ngày giờ vào viện)

10. Ngày vào khoa: (viết rõ ngày giờ vào khoa)

11. Ngày giờ làm căn bệnh án: (viết rõ thì giờ làm cho căn bệnh án)

12. Chẩn đoán thù y khoa: (là chẩn đân oán bệnh lý của BS thời điểm hiện tại làm bệnh dịch án) 

 Ví dụ: Ngày thứ hai sau hậu phẫu sản phú sinh con so trên thai 35 tuần tuổi, ngôi thuận

13. Chẩn đoán điều dưỡng: (Chăm sóc người mắc bệnh + chẩn đoán thù bệnh tình của BS + ngày thứ mấy sau phẩu thật)

Ví dụ: Chăm sóc sản phú sinh con so bên trên tnhì 39 tuần tuổi, ngôi thuận ngày thứ hai sau mổ đẻ

 

II. PHẦN BỆNH LÝ

 1. Lý vị vào viện:

- Ghi rõ triệu chứng rất lớn tốt nhất khiến cho bệnh nhân đề xuất vào viện, thường xuyên được ghi dấn bên dưới dạng triệu triệu chứng cơ năng, có thể bao gồm đánh giá của bác bỏ sĩ

- Mỗi triệu triệu chứng viết bí quyết nhau 1 lốt phẩy

- Nên có tuổi tnhị kèm theo

- Nếu BN được khám đa khoa tuyến trước gửi cho thì ghi nguyên nhân gửi viện/chẩn đoán thù con đường trước.

Bạn đang xem: Bệnh Án Chuyển Dạ Đẻ Thường

Ví dụ: Đau vùng eo bên dưới, ra dịch nhầy hồng chỗ kín. bên trên tnhị 39 tuần.

2. Quá trình bệnh dịch lý: (là một trong quá trình được xem từ Lúc người bị bệnh mở ra triệu hội chứng trước tiên cho tới thời khắc lập planer hiện tại)

Tnhì phú mang tnhị lần ...., với ngày ghê ở đầu cuối là ngày....... Trong quy trình với tnhì thai prúc bao gồm đi kiểm tra sức khỏe trên....... với được cho là tnhì nhi cải tiến và phát triển .........(tnhị nhi phát triển thế nào, bình thường tuyệt không?). Đã được tiêm.....hồi tháng lắp thêm ....với tháng đồ vật..... của thai kỳ. Đến...giờ,ngày..... tnhị phụ có biểu hiện:.......... yêu cầu người nhà xin vào viện...........(ghi rõ thương hiệu BV)

khi vào viện, Tình trạng thai phú được ghi thừa nhận nlỗi sau:

1. Toàn trạng:

Sản phú tỉnh giấc, xúc tiếp tốt ? Da, niêm mạc ? Phù, sốt? Dấu hiệu sinch tồn: (mạch, nhiệt độ, áp suất máu, nhịp thngơi nghỉ, trọng lượng, chiều cao)

2. Tnhì .... tuần Ngày sinc dự đoán: .....( Theo ngày đầu của kỳ kinh cuối là .......) Bề cao tử cung:..... Vòng bụng: ..... Ngôi:.... Tlặng thai: .... Ước tính trọng lượng thai: .... 3. Dấu hiệu gửi dạ. Đau è bụng dưới? nhức từng cơn? nhức tăng cao theo thời gian? Ra dịch nhầy hồng âm hộ ? Cơn go tử cung.... giây nghỉ ngơi ...phút. Cổ tử cung msống ....centimet. Ối phồng, đầu cao? Khung chậu bình thường?

Dựa vào những dấu hiệu và triệu triệu chứng trên thai phụ được khoa chuẩn chỉnh đoán:....... Tiên lượng:.........( sinch thường xuyên mặt đường âm đạo xuất xắc ssinch mổ?)

Chỉ định sinh lúc:... tiếng, ngày......

Pmùi hương thức sinh:..........( sinch thường đường cửa mình giỏi ssinch mổ?)

Trình tự phẫu thuật:………

Sau kia sản phú được gửi xuống khoa:.......để theo dõi với điều trị, Qua....ngày điều trị tại.....bằng những thuốc:.... (ghi rõ tên thuốc, ví như tất cả hướng đẫn gì thì ghi hướng dẫn và chỉ định kia, ví dụ: ráng băng rửa vệt thuwong) thuật thì ghi rõ phẫu thuật mẫu gì)). Bây Giờ của chứng trạng sản prúc được ghi dấn nlỗi sau:...................

Phương thức sinh: sinch mổ

Trình từ bỏ phẫu thuật:………….

Sau đó sản prúc được gửi xuống khoa:gây thích hồi mức độ nhằm theo dõi và quan sát với điều trị, Qua 2 ngày chữa bệnh trên khoa bằng các thuốc:bigentil, ocytocine, alphathyl cùng cố băng rửa vệt thương thơm hàng ngày. Hiện tại của tình trạng sản phú được ghi thừa nhận như sau: vẫn còn đó đau sống vùng bụng dưới; vết phẫu thuật thô, tiến triển tốt, không có tín hiệu lây nhiễm trùng.

 

III. PHẦN TIỀN SỬ: 

1. Bản thân

+ Tiền sử không phù hợp thuốc

TH1: Nếu bao gồm đề xuất ghi rõ thương hiệu thuốc

TH2: Nếu không tồn tại thì ghi “ không phát hiện thấy lịch sử từ trước không thích hợp thuốc”

+ Tiền sử nội-ngoại khoa: 

TH1: Nếu gồm buộc phải viết rõ, thời gian bệnh tật cho tới lúc này là từng nào thọ, được điều trị thế nào, hiệu quả ra sao

TH2: Nếu không có thì ghi “ chưa vạc hiện nay thấy Chưa mắc với điều trị bệnh án gì nghiêm trọng”

+ Tiền sử sản phú khoa

Bắt đầu thấy gớm năm…. tuổi

Tính chất ghê nguyệt:…..(Color, ghê có phần lớn tốt không)

Chu kỳ kinh nguyệt:….ngày

Số ngày thấy kinh:…..ngày Lượng kinh:………

Đau bụng? Thời gian: trước chu kì, Trong chu kì hay Sau chu kì?

Kinc lần cuối ngày:………

Lấy ck năm…. tuổi

Hết gớm năm ….. tuổi (nếu không có thì không ghi)

Những dịch prúc khoa đã điều động trị:...............

+ Tiền sử sản khoa

Tiền tnhì (Para)

S S S S

 

 

 

 

( Sinh(đủ tháng), Sớm(đẻ non), Sẩy (nạo,hút), Sống )

 

 Ví dụ: Đã sinh 2 con; 1 nhỏ đẻ non; chưa tồn tại ngôi trường hợp nào sẩy thai hay nạo, hút thai; cả 2 nhỏ bây giờ phần đa sinh sống

2

1

0

2

 

 

….

2. Gia đình

+ Có ai mắc bệnh lý tương quan hay không

TH1: Nếu tất cả bắt buộc ghi rõ ai mắc căn bệnh, và mắc dịch gì

TH2: Nếu không tồn tại thì ghi “ không phân phát hiện thấy ai mắc bệnh lý liên quan”

+ Điều kiện gớm tế: Trung bình tốt tương đối giả

+ Điều kiện siêng sóc: (ai âu yếm, gồm quan tâm liên tiếp hay không )

 

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI 

1. Toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh tốt mê, xúc tiếp giỏi không

- Tình trạng da, niêm mạc (hồng hào, nhợt nphân tử tuyệt xanh xao)

- Thể trạng nhỏ xuất xắc mức độ vừa phải tuyệt bự (ghi rõ chỉ số BMI)

- Tình trạng phù (trường hợp gồm thì ghi rõ phù chỗ nào, phù thế nào. Nếu không có gì phi lý thì ko đề nghị viết)

- Tình trạng xuất tiết dưới da ( nếu như bao gồm thì ghi rõ xuất huyết chỗ nào, xuất máu như thế nào. Nếu không tồn tại gì bất thường thì không bắt buộc viết)

- Tuyến gần cạnh to hay là không, hạch nước ngoài vi sờ thấy tuyệt không

- Tình trạng vết mổ: (trường hợp gồm thì diễn tả rõ Điểm sáng của vết phẫu thuật hiện tại tại).

+ Vết mổ nằm tại vị trí vị tí nào, đang phục hồi sau phẫu thuật từng nào ngày

+ Khô hay rỉ dịch

+ Có tiến triển tốt không

+ Có tín hiệu truyền nhiễm trùng ko, nếu như bao gồm thì ghi rõ vết hiệu

- Có đặt sonde tiểu hay không, trường hợp tất cả thì sonde đái thường xuyên hay liên tiếp, sonde tiểu ngơi nghỉ ngày đồ vật từng nào.

Xem thêm: Xem Phim Tâm Lý Tình Cảm Hồng Kông, Phim Bộ Tvb Hồng Kông

- Dấu hiệu sinc tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thnghỉ ngơi, cân nặng, chiều cao

2. Các cơ quan khác:

(viết theo trang bị trường đoản cú ưu tiên. Nhận định theo cấu tạo bao gồm ( hỏi bệnh-xét nghiệm chú ý – sờ - gõ – nghe). Ghi phần đông triệu hội chứng cơ năng trước, sau đó new ghi số đông triệu xác thực thể (triệu chứng cơ năng là hầu hết triệu hội chứng người bệnh từ bỏ cảm giác được về bệnh dịch của bản thân và kể lại giỏi gần như triệu chứng mình nhìn thấy được. Con triệu xác thực thể là gần như triệu triệu chứng bản thân khám )

2.1. Hệ sinc dục

- Hai vú phẳng phiu không? ráng vú như vậy nào? màu sắc quầng vú? đang tiết sữa chưa? tất cả u không? - Sản dịch màu? mùi ? cố gắng khoảng từng nào băng/24h. - Tử cung go hồi thành khối hận rắn chắc hẳn không? ấn đau không? - Bề cao tử cung:….. - Có lốt may tầng sinch môn không? trường hợp có thì tình trạng lốt may như thế nào?

2.2. Hệ tiết niệu

- Đi tiểu bình thường hay gồm đặt sonde đái, nếu đặt sonde tè thì sonde ngơi nghỉ ngày thứ mấy

- Có tiểu nhức, đái buốt, đái rát hay không

- Số ít nước đái là bao nhiêu (Vô niệu:2l/24 h (so với lượng nước vào trong bình thường)

- Màu dung nhan (vào , kim cương giỏi đỏ), tính chất thủy dịch ( đục giỏi không)

- Có cầu bang quang đãng không

- Có dấu hiệu đụng thắt sống lưng ko , nếu tất cả thì ghi (+), ví như không có ghi (-)

- Có dấu hiệu bập bồng thận không, ví như gồm thì ghi (+), nếu không tồn tại ghi (-)

2.3. Hệ tuần hoàn: 

- Mạch quay: rõ không, đa số ko, nkhô cứng hay chậm chạp, dễ dàng bắt không

- Nhịp tim: rõ ko, đa số không, nhanh hao giỏi chậm rì rì, dễ nghe không

- Có nghe giờ tyên bệnh lý không

- Nhịp tyên ổn trùng với mạch xoay không

2.4. Hệ hô hấp:

- Có ho ko (nếu như tất cả thì ho khan tốt ho tất cả đờm)

- Màu sắc đẹp của đờm ( trong, giỏi tiến thưởng hay bao gồm lẫn red color của máu), đặc thù của đờm (sệt tuyệt lỏng). Nếu không có gì bất thường thì không cần viết)

- Sổ mũi không (ví như tất cả thì phân tích dịch mũi color gì, đặc thù gì. Nếu không có gì bất thường thì không bắt buộc viết)

- Nuốt khó hay bình thường, gồm rát họng xuất xắc không(trường hợp không có gì phi lý thì không bắt buộc viết)

- Nhịp thsinh sống gồm hồ hết hay là không, nkhô hanh tốt chậm

- Lồng ngực phẳng phiu tuyệt không

- Gõ đục giỏi vào (nếu không tồn tại gì không bình thường thì ko yêu cầu viết)

- Hai phổi gồm nghe tiếng ran hay là không, nếu gồm thì ghi rõ là ran gì

2.5. Hệ tiêu Hóa:

- Ăn uống tất cả ngon miệng ko, không nên ăn tuyệt những, bữa tiệc khoảng tầm từng nào chén cơm, ngày ăn uống từng nào bữa, tất cả uống thêm sữa không, ngày uống từng nào nước

- Có nôn không, ợ tương đối tốt ợ chua không

- Đi cầu thông thường ko, phân đóng góp khuôn xuất xắc lỏng, màu gì

- Bụng ấn mềm xuất xắc căng cứng

- Gan, lách bao gồm sờ thấy giỏi không

2.6. Hệ thần kinh:

- Ngủ được ko, ngày ngủ khoảng khi nào, gồm ngủ vào buổi ngày không

- Cngóng khía cạnh, chống mặt tuyệt không

- Có dấu hiệu thần gớm quần thể trú giỏi không

2.7. Hệ cơ xương khớp: (nếu không tồn tại gì bất thường thì ghi “ chưa phạt hiện thấy dấu hiệu dịch lý”)

- Có giới hạn tải hay là không ( ví như không có thì ko phải ghi)

- Có teo cơ cứng khớp hay không( trường hợp không tồn tại thì không buộc phải ghi)

- Có đau nhức cơ tuyệt không( giả dụ không có thì ko đề xuất ghi)

- Có gãy xương giỏi không( nếu như không tồn tại thì ko phải ghi)

- Có đơn thân khớp đưa ra hay không( trường hợp không tồn tại thì không nên ghi)

2.8. Cơ quan liêu khác: (là những cơ quan ko nằm trong các cơ quan trên, trường hợp ko tất cả bệnh án gì thì viết “không vạc hiện dấu hiệu dịch lý” )

- Tai mũi họng

- Răng hàm mặt

 - ….

 

V. CẬN LÂM SÀNG

- Ghi rõ thời gian có tác dụng phiếu xét nghiệm: ngày tháng năm

- Nếu cùng một xét nghiệm nhưng có không ít phiếu hiệu quả của đa số thời điểm khác nhau, thì lựa chọn phiếu kết quả gồm tháng ngày gần nhất so với ngày làm bệnh án.

- Ghi lại các hiệu quả cân lâm sàng phi lý. Ngoại trừ, một số trong những công dụng ko bất thường dẫu vậy vẫn buộc phải ghi tùy theo đặc thù của từng bệnh. Ví dụ: căn bệnh Đái dỡ con đường sẽ phải tất cả thông số glucose ngày tiết, glucose niệu

- Cuối từng thông số bất thường nên ghi lại mũi thương hiệu ký kết hiệu là chỉ số đó là tăng hay bớt đối với thông thường.

 (Xét nghiệm ngày tiết học tập, Xét nghiệm sinh hóa, Siêu âm, Xquang quẻ, CT, ….)

 

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ/nam…., … tuổi vào viện cùng với lý do…...... Lúc vào viện, qua qúa trình khám lâm sàng với cận lâm sàng tnhì phú chẩn đân oán là: ……Tiên lượng:….. Được chỉ định và hướng dẫn sinh lúc:...giờ…, ngày…. theo thủ tục sinh….. Sau đó sản phụ được gửi xuống khoa …….. nhằm quan sát và theo dõi với khám chữa. Bây Giờ fan bệnh bao hàm nhu yếu chăm sóc sau:

-…….

-……..

-……..

 

Ví dụ:

- Đau vệt mổ

- Ngủ không được

- Ăn không ngon

- Lo lắng

 

VII. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

 

Nhận định

Chẩn đân oán ĐD

Lập KHCS

 

Thực hiện KHCS

Lượng giá

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nhận định: nhân định rất nhiều tín hiệu bất thường phụ thuộc vào phần đi khám hiện nay tạiChẩn đân oán điều dưỡng

Cấu trúc: vụ việc + liên quan cho + yếu tố liên quan( nguyên ổn nhân).

VD: Đau cơ bụng bên dưới tương quan mang lại co thắt tử cung

Chú ý: thông thường phần y lệnh dung dịch sẽ không được gửi thành một chẩn đoán chăm lo, các dung dịch được thực hiện sẽ được viết vào phần thực hiên y lênh dung dịch của từng sự việc quan tâm.

3. Lập chiến lược chuyên sóc

Tùy vào cụ thể từng chẩn đoán để lập chiến lược âu yếm khác biệt, lập kế hoạch chăm sóc dựa nhằm mục đích xử lý nguyên nhân gây nên những nhu yếu chăm sóc

4. Thực hiện tại kế hoạch siêng sóc

- Chăm sóc cơ bản

+ Nghỉ ngơi

+ Ăn uống

+ Vệ sinh

+ Vận động

- Thực hiện tại y lệnh

+ Y lệnh thuốc :

Ghi rõ thương hiệu thuốc, số lượng, mặt đường cần sử dụng, thời gian sử dụng thuốc

VD: oxytoxin 2ml * 2 ống, tiêm bắp, 8h – 14h.

Xem thêm: Cách Làm Món Tim Heo Hầm Thuốc Bắc, Tim Heo Hầm Thuốc Bắc

Glucose 500ml *2 chai, truyền tĩnh mạch máu, 8h -14h

+ Y lệnh khác: y lệnh chăm lo cấp mấy, y lệnh nắm băng cọ vết thương bao nhiêu lần/ ngày, y lệnh thlàm việc oxy, hút ít đờm dãi, …( bao gồm y lệnh như thế nào ghi y lệnh kia, k tất cả thì ko ghi)

+ Thực hiện tại đầy đủ những xét nghiệm cận lâm sàng: tiết học tập, sinh hóa…( có xét nghiệm làm sao ghi xét nghiệm đó).


Chuyên mục: Sức khỏe